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西医综合考研知识点:细菌性肺炎

肺炎是指肺的急性渗出性炎症。按病因可将肺炎分为感染性肺炎、理化性肺炎和变态反应性肺炎。按病变部位可将肺炎分为肺泡性肺炎、间质性肺炎。按病变性质可分为浆液性肺炎、纤维素性肺炎、化脓性肺炎、出血性肺炎、干酪性肺炎及肉芽肿性肺炎。按累及范围可分为小叶性肺炎(病变范围以肺小叶为单位)、节段性肺炎(累及肺段)、大叶性肺炎(波及整个大叶或多个大叶)。

肺炎有细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎等分类,下面是西综考研知识细菌性肺炎的详细知识点。

一、细菌性肺炎

1.大叶性肺炎

(1)病因及发病机制:主要由肺炎链球菌(1993A32)引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症(1989A67、1993A32、1995C125、2002B99、2005B115、1994X148),累及肺大叶的大部或全部。除肺炎球菌外,肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌也可以引起大叶性肺炎。受寒、疲劳、醉酒、感冒、麻醉可以成为大叶性肺炎的诱因。细菌侵入肺泡后,在其内繁殖,特别是形成的浆液性渗出物更加有利于细菌繁殖,引起肺组织的变态反应,肺泡间隔毛细血管扩张通透性增高,并使细菌通过肺泡间孔或呼吸性支气管迅速向邻近肺组织蔓延,从而波及整个大叶,在大叶间的蔓延则是带菌渗出液经叶支气管播散所致。

患者多为青壮年,临床表现为起病急,寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰,并有肺实变体征。5~10天后,症状消除。肺组织可完全恢复正常结构和功能。

(1)病理变化:典型病变可分为四期。

(2)并发症

1)肺肉质变(1993A32):因为中性粒细胞缺少(2009A48),释放的蛋白酶不足,渗出物不能被完全清除吸收时,则由肉芽组织加以机化,病变部位肺组织变为褐色肉样纤维组织,称为肺肉质变。

2)胸膜肥厚和粘连:大叶性肺炎累及局部胸膜,伴发纤维性胸膜炎。

3)肺脓肿(1993A32、1994X148)及脓胸:多见于金黄色葡萄球菌引起的大叶性肺炎.

4)败血症及脓毒败血症:见于严重感染时,细菌侵入血流繁殖并产生毒素所致。

5)感染性休克(1994X148):感染引起的严重的毒血症时可以发生休克,称为休克型肺炎或中毒性肺炎,死亡率较高。

2.小叶性肺炎

小叶性肺炎又称为支气管性肺炎,主要由化脓菌如葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌和大肠杆菌等感染引起,病变起始于细支气管,以肺小叶为单位,呈灶状分布的急性化脓性炎症(2002B100、2008B134),主要发生在小儿和年老体弱者。当患者营养不良、恶病质、慢性心力衰竭、麻醉、手术后等,使机体抵抗力下降,呼吸系统防御功能受损,细菌得以侵入、繁殖,发挥致病作用,引起支气管肺炎(2010A48)。

(1)病理变化:病变体征是肺组织内散在的以细支气管为中心的化脓性炎症病灶。病灶大小不一,形状不规则,散布于两肺各叶尤以背侧和下叶最多。肉眼观:两肺表面和切面上散在灰黄色实变病灶,直径一般在0.5~1cm(相当于肺小叶范围)。严重者,病灶可相互融合或累及全叶,形成融合性支气管肺炎,一般不累及胸膜。

镜下:病程进展期,细支气管管腔及其周围的肺泡腔内充满脓性分泌物,有较多的中性粒细胞、一些红细胞和脱落的肺泡上皮细胞,纤维素一般较少。病灶周围肺组织充血,可有浆液渗出。由于病变发展阶段的不同,各病灶的病变表现和严重程度也不一致。

(2)并发症:小叶性肺炎比大叶性肺炎的并发症严重而危险性大,如心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒血症,肺脓肿及脓胸。

3.军团菌肺炎

军团菌常从呼吸道侵入人体,也可由创面进入,主要侵犯肺泡和细支气管。当其侵入体内后即与中性粒细胞和巨噬细胞黏附,并被吞噬。进入胞质内的军团菌不仅不能被杀灭,反而增生繁殖,导致细胞破裂,产生和释放酶类及细胞毒因子,损伤肺组织。此外,军团菌尚可产生和释放多种毒素引起肺的持续性损伤,并进入血流引起肺外器官和组织的病变。

病理变化:病变肺体积增大,质较硬,表面粗糙,可有纤维素附着。镜下,大多数病例(95%)表现为肺组织的急性纤维素性化脓性炎。早期病变以大量纤维素和中性粒细胞渗出为主,常伴有肺组织和细支气管的坏死,崩解的组织及细胞碎片中常可见较多的单核细胞和巨噬细胞。病变晚期主要表现为渗出物及坏死组织的机化和间质纤维化。约有1/3病例累及胸膜。

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